Pacific Language Institute (PLI) ・日本語申し込みフォーム

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氏名（ローマ字） 名前 苗字
性別 女 男
生年月日 西暦　 年　
国籍
母国語
住所（ローマ字）
郵便番号
電話番号
FAX番号
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緊急連絡先 ※日本語で結構です。上記連絡先と同じ場合は、名前と続柄のみご記入下さい。
名　　前 　続柄　
住　　所
電話番号
キャンパス Vancouver Toront
希望するコースと
受講期間
（複数指定可）

(1) General English（週20レッスン） 月 日より ヶ月間
(2) General English（週30レッスン） 月 日より ヶ月間
(3) General English（週40レッスン） 月 日より ヶ月間

※具体的にどの選択クラスを受講するかは、入学後に決める形になります。
※6ヶ月以下の留学の場合、日本のパスポートがあれば、学生ビザ等の申請は不要です。

カナダでの身分 短期滞在者 学生 ワーキングホリデー その他
滞在方法 ホームステイを利用しますか？ する しない
フライト情報 到着日 　 到着時刻 　 便名
コメント、質問、他
ご不明点など
ございましたら
日本語で
記入してください


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