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| ■■■ 不明点や未定部分は空欄でも構いません ■■■ |
| 氏名（ローマ字） |
苗字
名前
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| 生年月日 |
西暦
年
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| 性別 |
女
男 |
| 国籍 |
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| 母国語 |
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| 住所（ローマ字） |
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| 郵便番号 |
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| 電話番号 |
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| E-mail(必須) |
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| ビザの種類 |
学生ビザ
観光（
ビザ無し）
ワーキングホリデービザ
その他 |
| 緊急連絡先 |
※日本語で結構です。上記連絡先と同じ場合は、名前と続柄のみご記入下さい。
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希望するコースと
受講期間
（複数指定可） |
(1) Intensive (週30レッスン)
月
日より
ヶ月間
(2) Semi-Intensive (週20レッスン)
月
日より
ヶ月間
(3) Other
月
日より
ヶ月間 |
| キャンパス |
Vancouver
Toronto |
| 滞在方法 |
ホームステイを利用しますか？
する
しない
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| フライト情報 |
到着日
到着時刻
便名
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コメント、質問、他
ご不明点などございましたら
日本語で記入してください |
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