VIC（2009）・日本語申し込みフォーム

■■　不明点や未定部分は空欄でも構いません　■■■

①氏名（ローマ字） 名前 姓
②性別 男 女
③生年月日 西暦　 年　
④住所（ローマ字）
郵便番号
⑤電話番号
⑥FAX番号
⑦E-mail（必須）
⑧国籍
⑨ビザ 学生 観光/ビザ無し ワーキングホリデー その他
⑩
希望するコースと
受講期間
（複数指定可）

(1) Full-Time 月 日より ヶ月間
(2) Semi Full-Time 月 日より ヶ月間
(3) Part-Time AM 月 日より ヶ月間
(4) Part-Time PM 月 日より ヶ月間
(5) Semi Part-Time 月 日より ヶ月間
(6) College Preparation 月 日より ヶ月間
(7) TOEIC 月 日より ヶ月間
(8) TOEFL 月 日より ヶ月間
(9) College Peparation 月 日より ヶ月間
(10) Medical English 月 日より ヶ月間
(11) Other 月 日より ヶ月間

※６ヶ月以下の留学の場合、日本のパスポートがあれば、学生ビザ等の申請は不要です。

⑪英語力 初級 中級 中級上 上級
⑫ホームステイ ホームステイを利用しますか？ する しない
フライト情報 便名 　到着地 　予定日 　予定時刻
コメント、質問、他
ご不明点など
ございましたら
日本語で
記入してください


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